2019 г. №6 Том 27

ОБЗОРЫ

Ш.В. ТИМЕРБУЛАТОВ, М.В. ТИМЕРБУЛАТОВ, А.Р. ГАФАРОВА, В.М. ТИМЕРБУЛАТОВ

ОЦЕHКА ЭФФЕКТИВHОСТИ КОHТРОЛЬHОГО СПИСКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСHОСТИ ВОЗ

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа,
Российская Федерация

В статье представлен обзор литературы о результатах применения контрольного списка хирургической безопасности, рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения в 2008 году. Данные рекомендации направлены на предупреждение так называемых предотвратимых осложнений, которое в значительной мере может повлиять на снижение смертности. Рассмотрено влияние использования контрольного списка на снижение хирургических осложнений (хирургических инфекций, кровотечений, кардиореспираторных осложнений), на сроки стационарного лечения и его стоимость. Использование контрольного перечня улучшает коммуникацию, подготовленность к операции, командную работу операционно-анестезиологической бригады, стимулирует ответственное отношение к вопросам безопасности. В обзоре отмечается исключительная важность выполнения всех трех этапов контрольного перечня, предварительного проведения образовательной программы по его выполнению. Результаты использования рекомендаций в основном связывают со стратегией реализации, не формальным их выполнением. Отмечается, что перечень является эффективным методом снижения интра- и послеоперационных осложнений и способствует повышению качества оказания хирургической помощи. В ряде публикаций отмечено снижение послеоперационной смертности (с 1,9 до 0,2%), частоты хирургических осложнений (на 40% и более) и инфекций области хирургического вмешательства (с 7,4 до 3,6%), сроков госпитализации, частоты интра- и послеоперационного кровотечения (с 2,6 до 1,0%) с соотвиетствием снижением затрат на переливание крови, плазмы на 40%.

Ключевые слова: контрольный список хирургической безопасности, Всемирная организация здравоохранения, хирургические осложнения, качество хирургической
с. 683-690 оригинального издания
Список литературы
  1. Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med. 2011 Jun 2;364:2128-37. doi: 10.1056/NEJMsa1010705
  2. Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery. 1999 Jul;126(1):66-75. doi: 10.1067/msy.1999.98664
  3. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1418-28. doi: 10.1056/NEJMsa0803563
  4. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, Vallet B, Vincent JL, Hoeft A, Rhodes A. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet. 2012 Sep 22;380(9847):1059-65. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61148-9
  5. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1368-75. doi: 10.1056/NEJMsa0903048
  6. Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Ali W, Scott A, Schug S. Adverse events in New Zealand public hospitals I: occurrence and impact. N Z Med J. 2002 Dec 13;115(1167):U271. https://www.researchgate.net/publication/10930999_Adverse_Events_in_New_Zealand_Public_Hospitals_I
  7. de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008 Jun;17(3):216-23. doi: 10.1136/qshc.2007.023622
  8. Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia. Int J Qual Health Care. 2002 Aug;14(4):269-76. doi: 10.1093/intqhc/14.4.269
  9. Arriaga AF, Bader AM, Wong JM, Lipsitz SR, Berry WR, Ziewacz JE, Hepner DL, Boorman DJ, Pozner CN, Smink DS, Gawande AA. Simulation-based trial of surgical-crisis checklists. N Engl J Med. 2013 Jan 17;368:246-53. doi: 10.1056/NEJMsa1204720
  10. Bliss LA, Ross-Richardson CB, Sanzari LJ, Shapiro DS, Lukianoff AE, Bernstein BA, Ellner SJ. Thirty-day outcomes support implementation of a surgical safety checklist. J Am Coll Surg. 2012 Dec;215(6):766-76. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.07.015
  11. de Vries EN, Prins HA, Bennink MC, Neijenhuis P, van Stijn I, van Helden SH, van Putten MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. Nature and timing of incidents intercepted by the SURPASS checklist in surgical patients. BMJ Qual Saf. 2012 Jun;21(6):503-8. doi: 10.1136/bmjqs-2011-000347
  12. de Vries EN, Prins HA, Crolla RMPH, den Outer AJ, van Andel G, van Helden SH, Schlack WS, van Putten MA, Gouma DJ, Dijkgraaf MGW, Smorenburg SM, Boermeester MA. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N Engl J Med. 2010 Nov;363:1928-37. doi: 10.1056/NEJMsa0911535
  13. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, Herbosa T, Joseph S, Kibatala PL, Lapitan MC, Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B, Gawande AA. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009 Jan 29;360(5):491-99. doi: 10.1056/NEJMsa0810119
  14. van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, Kappen TH, van Wolfswinkel L, Kalkman CJ, Buhre WF, Peelen LM. Effects of the introduction of the WHO “Surgical Safety Checklist” on in-hospital mortality: a cohort study. Ann Surg. 2012 Jan;255(1):44-49. doi: 10.1097/SLA.0b013e31823779ae
  15. Weiser TG, Haynes AB, Dziekan G, Berry WR, Lipsitz SR, Gawande AA. Effect of a 19-item surgical safety checklist during urgent operations in a global patient population. Ann Surg. 2010 May;251(5):976-80. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181d970e3
  16. Weiser TG, Haynes AB, Lashoher A, Dziekan G, Boorman DJ, Berry WR, Gawande AA. Perspectives in quality: designing the WHO Surgical Safety Checklist. Int J Qual Health Care. 2010 Oct;22(5):365-70. doi: 10.1093/intqhc/mzq039
  17. Borchard A, Schwappach DL, Barbir A, Bezzola P. A systematic review of the effectiveness, compliance, and critical factors for implementation of safety checklists in surgery. Ann Surg. 2012 Dec;256(6):925-33. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182682f27
  18. Fudickar A, Hörle K, Wiltfang J, Bein B. The effect of the WHO Surgical Safety Checklist on complication rate and communication. Dtsch Arztebl Int. 2012 Oct;109(42):695-701. doi: 10.3238/arztebl.2012.0695
  19. Kearns RJ, Uppal V, Bonner J, Robertson J, Daniel M, McGrady EM. The introduction of a surgical safety checklist in a tertiary referral obstetric centre. BMJ Qual Saf. 2011 Sep;20(9):818-22. doi: 10.1136/bmjqs.2010.050179
  20. Nilsson L, Lindberget O, Gupta A, Vegfors M. Implementing a pre-operative checklist to increase patient safety: a 1-year follow-up of personnel attitudes. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 Feb;54(2):176-82. doi: 10.1111/j.1399-6576.2009.02109.x
  21. Takala RS, Pauniaho SL, Kotkansalo A, Helmiö P, Blomgren K, Helminen M, Kinnunen M, Takala A, Aaltonen R, Katila AJ, Peltomaa K, Ikonen TS. A pilot study of the implementation of WHO surgical checklist in Finland: improvements in activities and communication. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Nov;55(10):1206-14. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02525.x
  22. Böhmer AB, Kindermann P, Schwanke U, Bellendir M, Tinschmann T, Schmidt C, Bouillon B, Wappler F, Gerbershagen MU. Long-term effects of a perioperative safety checklist from the viewpoint of personnel. Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Feb;57(2):150-57. doi: 10.1111/aas.12020
  23. Böhmer AB, Wappler F, Tinschmann T, Kindermann P, Rixen D, Bellendir M, Schwanke U, Bouillon B, Gerbershagen MU. The implementation of a perioperative checklist increases patients’ perioperative safety and staff satisfaction. Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Mar;56(3):332-38. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02590.x
  24. Helmiö P, Blomgren K, Takala A, Pauniaho SL, Takala RS, Ikonen TS. Towards better patient safety: WHO Surgical Safety Checklist in otorhinolaryngology. Clin Otolaryngol. 2011 Jun;36(3):242-47. doi: 10.1111/j.1749-4486.2011.02315.x
  25. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, Dziekan G, Herbosa T, Kibatala PL, Lapitan MC, Merry AF, Reznick RK, Taylor B, Vats A, Gawande AA. Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention. BMJ Qual Saf. 2011 Jan;20(1):102-7. doi: 10.1136/bmjqs.2009.040022
  26. Russ S, Rout S, Sevdalis N, Moorthy K, Darzi A, Vincent C. Do safety checklists improve teamwork and communication in the operating room? A systematic review. Ann Surg. 2013 Dec;258(6):856-71. doi: 10.1097/SLA.0000000000000206
  27. Birkmeyer JD. Strategies for improving surgical quality--checklists and beyond. N Engl J Med. 2010 Nov 11;363(20):1963-65. doi: 10.1056/NEJMe1009542
  28. Lauvrak V, Jeppesen E, Krogstad U. Method alert for the WHO Surgical Safety Checklist. Norwegian Knowledge Centre for the Health Services Web site. Available ftrom: http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/who-sjekkliste-for-trygg-kirurgi. Published 2010. Accessed February 4, 2014.
  29. Haugen AS, Søfteland E, Eide GE, Sevdalis N, Vincent CA, Nortvedt MW, Harthug S. Impact of the World Health Organization’s Surgical Safety Checklist on safety culture in the operating theatre: a controlled intervention study. Br J Anaesth. 2013 May;110(5):807-15. doi: 10.1093/bja/aet005
  30. Haugen AS, Søfteland E, Almeland SK, Sevdalis N, Vonen B, Eide GE, Nortvedt MW, Harthug S. Effect of the World Health Organization checklist on patient outcomes: a stepped wedge cluster randomized controlled trial. Ann Surg. 2015 May;261(5):821-28. doi: 10.1097/SLA.0000000000000716
  31. Pronovost P, Berenholtz S, Dorman T, Lipsett PA, Simmonds T, Haraden C. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care. 2003 Jun;18(2):71-75. doi: 10.1053/jcrc.2003.50008
  32. Semel ME, Resch S, Haynes AB, Funk LM, Bader A, Berry WR, Weiser TG, Gawande AA. Adopting a surgical safety checklist could save money and improve the quality of care in U.S. hospitals. Health Aff (Millwood). 2010 Sep;29(9):1593-99. doi: 10.1377/hlthaff.2009.0709
  33. Weiser TG, Haynes AB, Lashoher A, Dziekan G, Boorman DJ, Berry WR, Gawande AA. Perspectives in quality: designing the WHO surgical safety checklist. Int J Qual Health Care. 2010 Oct;22(5):365-70. doi: 10.1093/intqhc/mzq039
  34. Russ S, Rout S, Sevdalis N, Moorthy K, Darzi A, Vincent C. Do safety checklists improve teamwork and communication in the operating room? A systematic review. Ann Surg. 2013 Dec;258(6):856-71. doi: 10.1097/SLA.0000000000000206
  35. Thomassen Ø, Storesund A, Søfteland E, Brattebø G. The effects of safety checklists in medicine: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Jan;58(1):5-18. doi: 10.1111/aas.12207
  36. Haynes AB, Edmondson L, Lipsitz SR, Molina G, Neville BA, Singer SJ, Moonan AT, Childers AK, Foster R, Gibbons LR, Gawande AA, Berry WR. Mortality Trends After a Voluntary Checklist-based Surgical Safety Collaborative. Ann Surg. 2017 Dec;266(6):923-29. doi: 10.1097/SLA.0000000000002249
  37. Russ SJ, Sevdalis N, Moorthy K, Mayer EK, Rout S, Caris J, Mansell J, Davies R, Vincent C, Darzi A. A qualitative evaluation of the barriers and facilitators toward implementation of the WHO surgical safety checklist across hospitals in England: lessons from the “Surgical Checklist Implementation Project”. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):81-91. doi: 10.1097/SLA.0000000000000793
  38. Haugen AS, Bakke A, Løvøy T, Søfteland E. Preventing Complications: The Preflight Checklist. Eur Urol Focus. 2016 Apr;2(1):60-62. doi: 10.1016/j.euf.2016.01.014
  39. Haynes AB, Berry WR, Gawande AA. What do we know about the safe surgery checklist now? Ann Surg. 2015 May;261(5):829-30. doi: 10.1097/SLA.0000000000001144
  40. Mayer EK, Sevdalis N, Rout S, Caris J, Russ S, Mansell J, Davies R, Skapinakis P, Vincent C, Athanasiou T, Moorthy K, Darzi A. Surgical Checklist Implementation Project: The Impact of Variable WHO Checklist Compliance on Risk-adjusted Clinical Outcomes After National Implementation: A Longitudinal Study. Ann Surg. 2016 Jan;263(1):58-63. doi: 10.1097/SLA.0000000000001185
  41. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, Herbosa T, Joseph S, Kibatala PL, Lapitan MC, Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B, Gawande AA. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009 Jan 29;360(5):491-99. doi: 10.1056/NEJMsa0810119
  42. Haugen AS, Søfteland E, Almeland SK, Sevdalis N, Vonen B, Eide GE, Nortvedt MW, Harthug S. Effect of the World Health Organization checklist on patient outcomes: a stepped wedge cluster randomized controlled trial. Ann Surg. 2015 May;261(5):821-28. doi: 10.1097/SLA.0000000000000716
  43. Urbach DR, Govindarajan A, Saskin R, Wilton AS, Baxter NN. Introduction of surgical safety checklists in Ontario, Canada. N Engl J Med. 2014 Mar 13;370(11):1029-38. doi: 10.1056/NEJMsa1308261
  44. van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, Kappen TH, van Wolfswinkel L, Kalkman CJ, Buhre WF, Peelen LM. Effects of the introduction of the WHO “Surgical Safety Checklist” on in-hospital mortality: a cohort study. Ann Surg. 2012 Jan;255(1):44-49. doi: 10.1097/SLA.0b013e31823779ae
  45. Haugen AS, Wæhle HV, Almeland SK, Harthug S, Sevdalis N, Eide GE, Nortvedt MW, Smith I, Søfteland E. Causal analysis of World Health Organization’s surgical safety checklist implementation quality and impact on care processes and patient outcomes: secondary analysis from a large stepped wedge cluster randomized controlled trial in Norway. Ann Surg. 2019 Feb;269(2):283-90. doi: 10.1097/SLA.0000000000002584
  46. Chaudhary N, Varma V, Kapoor S, Mehta N, Kumaran V, Nundy S. Implementation of a surgical safety checklist and postoperative outcomes: a prospective randomized controlled study. J Gastrointest Surg. 2015 May;19(5):935-42. doi: 10.1007/s11605-015-2772-9
  47. Semel ME, Resch S, Haynes AB, Funk LM, Bader A, Berry WR, Weiser TG, Gawande AA. Adopting a surgical safety checklist could save money and improve the quality of care in U.S. hospitals. Health Aff (Millwood). 2010 Sep;29(9):1593-9. doi: 10.1377/hlthaff.2009.0709
Адрес для корреспонденции:
450008, Российская Федерация,
г. Уфа, ул. Ленина, д. 3,
Башкирский государственный
медицинский университет,
кафедра хирургии с курсом эндоскопии
института дополнительного
профессионального образования,
тел.: +79173577544,
e-mail: timervil@yandex.ru,
Тимербулатов Виль Мамилович
Cведения об авторах:
Тимербулатов Шамиль Вилевич, д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии института дополнительного профессионального образования, Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Российская Федерация.
http://orcid.org/0000-0002-4832-6363
Тимербулатов Махмуд Вилевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Российская Федерация.
http://orcid.org/0000-0002-6664-1308
Гафарова Айгуль Радиковна, аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПO, Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Российская Федерация.
http://orcid.org/0000-0003-2874-7213
Тимербулатов Виль Мамилович, д.м.н., профессор, член-корр. РАН, заведующий кафедрой хирургии с курсом эндоскопии ИДПO, Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Российская Федерация.
http://orcid.org/0000-0003-1696-3146
Контакты | ©Витебский государственный медицинский университет, 2007-2023